肺栓塞的实验室检查及危险分层

　　急性肺栓塞(PE)的临床表现较复杂，早期诊断、正确判断病情及合理治疗对预后影响重大。选择性肺动脉造影因假阳性率低、不易漏诊，成为临床上诊断PE的“金标准”，但该检查为创伤性，费用较高，且有时难以开展。因此，目前除了综合考虑患者的症状、体征与既往病史，应用无创性综合超声影像技术、增强CT或放射性核素显像之外，部分实验室检查[如D-二聚体、脑钠肽(BNP)和心肌肌钙蛋白等]同样有助于PE的诊断及预后判断。

　　肺栓塞的实验室检查

　　D-二聚体

　　D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统可升高D-二聚体水平。因此，在急性PE及深静脉血栓形成(DVT)的情况下，D-二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。

　　当急性PE或DVT发生时，用定量酶联免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法检测D-二聚体的敏感性高(>95%)，特异性低(约40%)，而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为85%~90%。研究显示，D-二聚体阴性对PE患病可能性小或中等的患者(应用Wells量表评分<11分或应用修正的Geneva量表评分<7分)，确定PE诊断的可能性极小，但D-二聚体阴性可排除Wells量表评分≤4分者罹患PE的可能。

　　基于D-二聚体对PE的阴性预测值较高，阳性预测值较低，D-二聚体水平正常无法排除PE的诊断，但其作为急性PE的初筛指标已得到公认。因此，疑似PE的患者都应检测D-二聚体，作为排除诊断的指标。

　　动脉血气分析

　　动脉血气分析是疑似PE的首选检查项目，用于评估动脉携氧及酸碱代谢状况。PE患者可能出现低氧血症，但血气结果正常也不能排除PE，低氧血症合并低碳酸血症可增加PE的可疑性。

　　斯汀(Stein PD)等的研究显示，在动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]正常(PaO2>80 mmHg、PaCO2>35 mmHg、P(A-a)O2<20 mmHg)且存在心血管危险因素的患者中，14%被确诊为PE;在无心血管危险因素的患者中，38%被确诊为PE。若患者PaO2正常且D-二聚体为阴性，则可完全排除PE，患者无须接受肺部CT检查。

　　各项血气分析指标对年轻或老年患者的预后评价价值各异，年轻患者若P(A-a)O2>50 mmHg、肺泡动脉氧分压比值<0.5，提示预后差;老年患者短期不良预后只与低血氧饱和度相关，与P(A-a)O2关系不大。

　　脑钠肽(BNP)

　　越来越多的证据表明，急性PE导致右心室功能不全可增加心肌负荷，并促使BNP释放入血。因此，BNP或N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)水平升高，可反映右心功能不全的严重程度与血液动力学的变化情况。

　　新近研究显示，与超声心动图相比，BNP可提供更多与预后相关的信息。虽然BNP或NT-proBNP水平升高与不良预后有关，但其预测不良预后的阳性值较低(12%~26%)，而低水平的BNP(<50 pg/ml)或NT-proBNP(<500 pg/ml)预测良性预后的价值较高(阴性预测值为95%~97%)。

　　心肌损伤标志物

　　研究发现，心肌肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)升高与PE患者预后较差相关。詹尼蒂斯(Giannitsis)等的研究显示，50%的大面积PE患者cTnT升高(>0.1 ng/ml)，35%的次大面积和非大面积PE患者cTnT升高。希门尼斯(Jimènez D)等的大规模前瞻性研究显示，在血液动力学稳定的患者中，cTnI升高(>0.1 ng/ml)提示可能存在致命性PE，而cTnI阴性者的预后较好(阴性预测值为93%)。

　　部分研究发现，cTnT升高的PE患者死亡率为44%，而cTnT阴性者死亡率仅3%。另有研究显示，cTnI升高(>0.5 ng/ml)的患者发生3个月内死亡的风险较高，较cTnI阴性患者升高3.5倍。

　　心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)

　　有研究显示，心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)可早期反映心肌损伤，与BNP、肌钙蛋白、肌红蛋白相比，能更好地预测PE患者的预后。

　　以H-FABP为6 ng/ml为界值，其对PE患者短期死亡率的阳性预测值为23%~37%，阴性预测值为96%~100%。因此，测定H-FABP可进一步明确患者的危险分层，有助于制订治疗策略。

　　肺栓塞患者的危险分层

　　PE患者应接受个体化死亡风险评估，该评估较明确栓塞的解剖形态与面积更为重要。2000年欧洲心脏病学会(ESC)公布的《急性肺栓塞诊断与治疗指南》首次根据血流动力学状态将PE分为“大面积”与“非大面积”。2008年ESC肺栓塞指南指出，由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语在临床上易与血栓形状、分布及解剖学负荷相联系引起混淆，强调应根据早期死亡风险对PE严重程度进行个体化评估，建议以“高、中、低危”替代“大面积”、“次大面积”与“非大面积”等术语。采用危险分层的新术语既能反映PE最新进展，又对针对性治疗策略的采用及预后改善具有现实意义。

　　与PE早期死亡(住院或30天病死率)相关的危险指标包括：临床指标(休克或低血压)、右心功能不全的指标(超声心动图示右室扩大，运动减弱或压力负荷过重，螺旋CT示右室扩大，BNP或NT-proBNP升高，右心导管检查示右心压力升高)及心肌损伤标志物(cTnT或cTnI阳性)。根据上述指标将PE进行危险分层，能在床旁快速识别高危与非高危患者(表1)，且该危险分层同样适用于疑似PE患者。高危PE属于威胁生命的急症(短期病死率>15%)，须快速准确地进行诊断与治疗。非高危PE根据有无右室功能不全和心肌损伤可进一步分为中危与低危(短期PE相关病死率<1%)。

　　同时新指南还提及，Geneva预后评分量表应用6项危险因素[癌症、低血压(<100 mmHg)，以上每项2分;心功能衰竭、深静脉血栓(DVT)病史、低氧血症(PaO2<8 kPa)、超声证实存在DVT，以上每项1分]组成8分评分系统对患者进行危险分层，以决定患者是否适于门诊治疗(评分≤2分的低危患者出现不良预后的几率为2.2%，评分≥3分的高危患者出现不良预后的几率为26.1%)。此外，包括男性、心率加快、低体温、神志改变和血氧饱和度降低在内的11项与预后相关的临床表现组成了另一评分系统，也适用于对急性PE患者进行危险分层，从而预测患者30天内的死亡率(表2)。

　　总之，及时对PE患者进行危险分层将有助于选择最佳的诊断措施和治疗方案，以及科学地判定预后。

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