输尿管结石如何鉴别诊断

　　诊断输尿管结石、输尿管肿瘤般并不困难，但除确定有无结石外，尚需明确结石的大小、数目、位置，双·肾功能情况，对尿路造成的梗阻程度，有几乎不感染或其他并发症等。详细的病史可提供诊断的线索，例如腹部或腰部的疼痛的部位、性质及放射情况，有无血尿等。体检时肋脊角可有压痛，叩击时引起疼痛，腹肌可稍有紧张，但不如其他急腹症明显。输尿管末端结石，在女性已婚患者做阴道检查，男性患者做直肠检查有时可以触及。尿常规检查，在70*80*的输尿管结石病例中可发现红细胞增多，在绞痛发作时血尿更为明显。在做尿液镜检时，也应注意有无晶体，这对磺胺类药物结石的诊断很有价值。在并发感染的病例，尿内有脓细胞和细菌。

　　(一)X线检查

　　1.平片：输尿管结石的位置多在输尿管的解剖生理狭窄处，即肾盂输尿管的连接处、输尿管跨过髂动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处以及输尿管在膀胱内的开口处。

　　输尿管结石常单发，多发者较少。结石般较小，边缘多毛糙不整。大都呈圆形或卵圆形，少数呈桑椹形、不规_贝IJ形。其长轴与输尿管的长轴致。详见第四章第二节x线检查。

　　2.静脉尿路造影：

　　可确定结石在输尿管的具体部位，并可显示结石近端输尿管扩张和肾积水，尚可区别尿路以外的钙化阴影。x线平片不显影的结石，在造影片上可显示负性阴影。若尿路梗阻较重或梗阻时间较长，肾功能多受到影响，静脉尿路造影显影延缓或不显影。

　　3.逆行尿路造影：

　　可显示结石以下输尿管。输尿管导管及造影剂常于结石所在部位受阻;经输尿管导管注气造影时，可发现密度相对增高的结石影;为明确导管与阴影之间的关系，可加照左右斜位片。逆行尿路造影不仅可诊断输尿管结石，还可以鉴别结石或输尿管肿瘤。如梗阻下方呈杯口状，边缘光滑，则多为结石;如充盈缺损下方不规则，且输尿管局限扩张，则输尿管肿瘤多见。

　　(二)B检查

　　B在输尿管结石的检查中不仅能了解结石的位置及大小，还能了解集合系统扩张程度、肾皮质厚度，为选择治疗方法提供有价值的资料。此外，在些患者如对碘造影剂过敏，可替代静脉尿路造影或逆行尿路造影。

　　输尿管结石多为单侧，双侧结石较少见。典型的输尿管结石具有以下声像图特征，即肾窦分离扩张，扩张的输尿管突然中断，并在管腔内显示强回声光团，与管壁分界清楚，后方伴声影。

　　由于结石的大小、形态、位置和成分不同，其声像图表现可有定变化。如草酸钙结石质硬，表面光滑，声像图上仅能显示其表面，故呈弧形强回声光团，后伴明显声影;表面较粗糙的尿酸结石质地较疏松，呈圆形或椭圆形强回声光团，表面不光滑，其后方声影较弱或无明显声影。多数较小的结石呈点状强回声，无声影，很难与肠内容物鉴别，或者声像图不能显示，以致虽有典型输尿管结石的临床表现而声检查无异常发现。

　　(三)CT检查

　　CT平扫显示输尿管内大小不等，边缘光滑，圆形或椭圆形高密度灶，肾盂及病变以上输尿管扩张。

　　(四)核素检查

　　核素检查不能直接发现结石，但动态显像可见梗阻上段输尿管影;肾图为梗阻型(基本或不基本型梗阻型);利尿肾图可区别是否为机械性梗阻。

　　(五)鉴别诊断

　　右侧输尿管结石应和胆囊结石、阑尾炎相鉴别，胆石症的疼痛、压痛及肌肉紧张部位和疼痛的放射，般均与输尿管结石不同，且胆囊结石不会产生血尿。

　　右侧输尿管结石常易和急性阑尾炎相混淆，过去的统计，误诊效果竟高达25*左右。这是因为输尿管结石常造成胃肠道反应，出现恶心、呕吐的症状，右下腹可有压痛，白细胞数也有增高，尿中红细胞增多又以结肠后阑尾可贴近输尿管来解释。实际上在右侧输尿管结石的病例，患者腹痛和腹肌紧张的程度不成比例，反跳痛更不如急性阑尾炎那样明显，尿中红细胞数更多。协和医院统计l 000例急性阑尾炎病例，尿中有红细胞的仅5例，且均在每高倍镜野10个以下。近年来由于注意到这些，误诊效果已大为下降。

　　输尿管结石也可能导致腹痛、腹胀、肛门不排气和呕吐，拟似急性肠梗阻。但详细的病史，体格检查，腹部压痛点，特别是肾区有压痛和叩击痛，有血尿等均提供诊断线索。般腹腔内病变的全身症状较结石更为严重。如有疑问则应进步检查以明确诊断。

　　静脉石通常位于两坐骨棘连线下方的盆腔侧壁，常多个排列成行，般直径2—3nma，呈圆形、边缘光滑及中心密度较低。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆，但静脉石的特殊位置和形态有助于鉴别诊断。

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