协和医院怎样做“子宫内膜癌保育治疗“，杨佳欣教授来分享了！

　　随着人们对医学的要求不断增高，癌症患者的保育需求日渐突出。过去简单粗暴的治疗手段不再满足病人的需求，因此如何做好癌症患者的保育问题显得尤为重要。

　　2019年6月15日，红房子论坛暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛在上海跨国采购中心如火如荼地开展着。来自北京协和医院的杨佳欣教授为大家带来了题为《子宫内膜癌保育治疗北京协和医院经验》的报告，一起来看看协和医院的妇科肿瘤有哪些经验值得收藏！

　　在了解治疗经验之前，不妨先来看看子宫内膜癌的发病现状如何？

　　杨佳欣教授以北京5年内膜癌发病情况为例：2.5%-14.4%的女性在40岁之前被诊断为子宫内膜癌，而这部分妇女很多还有生育需求。43%的子宫内膜重度不典型增生合并有癌，而20%-52%的内膜不典型增生最终会进展为癌，标准的治疗是手术分期。

　　而随着医学技术的不断发展，长期肥胖高雌激素低孕激素PCOS等病因提示：大剂量孕激素可以使发生病变的子宫内膜逆转，为保守治疗早期子宫内膜癌提供了基础。

　　目前，不管是NCCN还是中华医学会妇科肿瘤分会都颁布了子宫内膜癌保留生育的指南，明确表示

　　子宫内膜癌保留生育功能的基础：

　　1、一定是高分化、内膜内，没有宫腔外转移；

　　2、有强烈的生育需求。

　　杨教授表示《Gynecologic Oncology》杂志曾提及，在必要的时候，怀疑宫腔外有病灶，那么应先行腹腔镜评估腹腔镜做淋巴结清扫及双附件评估，并告知病人充分理解这不是标准治疗，并签署书面知情同意书。

　　杨教授表示：“很多人认为保守治疗要比手术治疗容易，但其实保守治疗要比手术治疗复杂得多，保守治疗不仅仅是开个药就行了，评估、随访药物反应和病人预后都至关重要。”

　　协和医院有很多这样的病人在治疗，重度不典型增生有一百多例，内膜癌又两百多例三百多例的保守治疗情况里，我们时常关注几个“率”，来告诉患者你有多大几率成功。

　　那么子宫内膜癌患者生育的最佳时间是什么时候呢？

　　杨教授也给出了回答。许多恶性肿瘤病人在治愈5年，或者化疗停止一年后开始进行IVF，而子宫内膜癌的患者要在疾病缓解区间内努力争取。

　　对于子宫内膜癌患者来说，成功妊娠的关键因素是IVF。换而言之，自然妊娠几率极低，若想怀孕，需要辅助生殖技术的帮助。

　　子宫内膜癌患者保育治疗面临的问题及挑战

　　1、方法选择

　　杨教授表示，她最开始也是选择大剂量激素治疗，但后来发现肝功能异常和肥胖等因素很难将这一方法贯彻下去。于是，杨教授团队探索使用GnRH+Letrozole/LNG-IUD的方法治疗，这样的病人结果如何？单中心的结果显示总体治疗效果显著。

　　2、复发怎么处理？

　　杨教授也提及了一个严峻的现状，那就是：随着时间的延长，一定还会遇到复发的患者，当这些患者回来，还是呈现高分化、内膜内、年轻有生育需求，没有宫腔外转移的疾病状态，在指南上又符合保守治疗，该怎么办？

　　2018年一项研究发现，部分复发的患者还是选择保守治疗。而再选择保守治疗后cr率并没有初次那么高。那么如何将这一现实告知患者，取得知情同意，是临床医生需要有所注意的。

　　那么对于复发后选择手术的患者来说，该如何选择术式？是分期还是全子宫+双卵管切除呢？在这一问题上，杨教授表示，在手术的方式选择上有所商榷，因此肿瘤医生的参与，对患者的管理和诊疗都有所帮助。

　　3、生育后何时停止：生育之后，该不该切子宫？

　　总体切子宫的指征多属于以下四种：

　　1、初次治疗失败

　　2、初次cr复发后

　　3、复发再次接受保守治疗失败

　　4、合并其他恶性肿瘤

　　4、部分中分化：三个肿瘤中心病理会诊，两个单位表示高分化，一个单位表示中分化怎么办？

　　杨教授表示，面对这样的情况，部分中分化的内膜癌要保守治疗，协和有10余例病例经验。有个别成功病例，但更需要病人知情同意及更严密的监测。

　　5、合并双癌

　　内膜癌同时合并卵巢受累怎么办？这是个残酷的问题。

　　下面是协和医院的12例双癌病例。比如第一例病人非常年轻，在经过腹腔镜评估、淋巴清扫、双附件清扫，确认阴性才开始治疗，但在两个月后出现了卵巢的肿瘤。

　　但也有时间比较长的，2年后发生：

　　“12/346的概率，不到4%。”杨教授表示，“医学概率vs生命，但在每个病人身上就是100%。”

　　此外，对于肿瘤的病人，也要做好遗传咨询。年龄小于50岁的女性患者中Lynch综合征的发病率为5%-9%。Lynch综合征女性患内膜癌终生风险40%-60%，患卵巢癌的终生风险为4%-24%。

　　杨教授小tips：

　　子宫内膜癌疾病本身生物学特点决定：时间有缓，研究分层是根本，分清哪些更和缓哪些更凶险。

　　年龄分层、决策分层，不是结果导向而是治疗之利弊分析，是临床角色，知开始知结束。

　　今后研究方面

　　主要分为两方面：

　　增加分辨能力——哪些内膜癌更适合保留？

　　尽快达到目的——如何成功助孕？

　　病理是最先需要研究的，从分子病理出发明确哪些内膜癌可以保守治疗；其次需要与放射科联手，多一些核磁标志物以明确基层清晰程度；此外，把握好pcos患者的治疗。

　　当然，妇科肿瘤医生在内膜癌保守治疗起着至关重要的作用，肿瘤医生秉承生命优先，时刻做好出现最坏结果的打算，对肿瘤的治疗非常关键，要以“生命为先”，“保守治疗只是缓兵之计”，在整个治疗过程中，不仅仅需要整理内膜癌疾病的研究，更需要做好病人全程的干预和管理，做好社会心理交流，做好多学科亚专业的合作共赢，才能使内膜癌患者有更多的收益。

　　本文首发：医学界妇产科频道

　　演讲专家：杨佳欣教授 北京协和医院

　　本文作者：红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-11

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